סיכום הרצאתה- ד"ר איריס מנור
נווט למעלה
כניסה
כתובת: ד.נ. הנגב 85465. בית המועצה ממוקם ליד קיבוץ מגן
טלפון : 08-9929106
פקס :
שעות קבלה:
הפרעת קשב / ד"ר איריס מנור
מה זאת הפרעת קשב?
הפרעת קשב היא הפרעה רפואית, אשר מה שמייחד אותה זאת השקיפות, זוהי הפרעה שקופה. אנשים אינם יודעים ואינם מודעים לכך שיש להם אותה, כי זאת הפרעה חווייתית – חווים את התופעות.
אדם עם הפרעת קשב חווה את העולם עם הרבה רעש בראש וגירויים מתמידים, הוא לא מכיר עולם אחר, והוא חושב שלכולם יש רעשים בראש. מי שאין לו הפרעת קשב לא יכול להבין, כי לא חווה זאת ויש לו הבנה אחרת.
מה זה קשב? הקשב מאפשר לאדם להתחיל מטלות ולהמשיכן לאורך זמן.
האדם נולד עם הפרעת קשב, וחי איתה לאורך כל חייו. לכן, קשה לו להגדיר את מה שהוא חווה.
מה שרואים זאת ההתנהגות של האדם וכך שופטים אותה (למשל בביה"ס, עצלן, לא משקיע), ולמעשה מפספסים אוכלוסיה שלמה ומתייגים אותה, כי רואים רק את ההיפראקטיביות וזה לא העיקר בהפרעה.
במקביל מתפתח החלק הרגשי שנפגע לאורך זמן. התגובות של הסביבה כלפי הילד גורמות לו "לקרוא" את עצמו לא נכון, ואז יכולה להתפתח פגיעה רגשית קשה.
הפרעת קשה היא הפרעה רפואית שבאה לידי ביטוי בפגיעה במבנה המוח, זאת לא בעיית למידה אלא, קושי ברצף, סדר וארגון אשר נוגעים בכל תחומי החיים.
הפגיעה העיקרית היא בתחומים הבאים (לפי סדר חשיבות):
1.     בעיה רגשית בדימוי העצמי – חוויה של כישלון ותסכול שהולכת ומצטברת.
2.     בעיה בחלק החברתי-התנהגותי.
3.     בעיה בתחום הלימודי.
99% מהילדים עם הפרעת קשב הם ילדים מאוד טובים, וכל מה שהם רוצים זה: לרצות את ההורים (בגיל הילדות) ולהצליח.
כאשר ילד לא מצליח הוא מנסה להסתיר את קשייו. ילדים עם הפרעת קשב בונים מנגנונים להסתרה והפחתה. הם מפחיתים בעוצמה ובקושי שהם מרגישים, מכיוון שהם עסוקים בפיתוח מנגנוני הסתרה, וגם לא מבינים מה קורה להם.
בשנים האחרונות השתנתה התפיסה של מה זה הפרעת קשב.
היום יודעים שיש תסמינים וקריטריונים:
1.       פגיעה בתפקודים הניהוליים – יכולת לקשב, יכולת להתאפק, הפרעה בזיכרון עבודה  (הפרעה ביכולת לזכור דברים טפלים ולהשתמש בהם). כדי לזכור הם חייבים להפוך כל דבר לסיפור או תמונה (דבר שגוזל זמן רב).
2.       הפרעה בוויסות (רגולציה) – כלומר, הפרעה בריתמוסים ביולוגיים: הפרעות שינה והפרעות בוויסות התיאבון).
הפרעות שינה – ההורמון מלטונין (המכונה "הורמון החושך") מביא להשראת שינה. אצל בעלי הפרעת קשב הורמון זה משתחרר מאוחר יותר וגורם לדחיית השינה, ולכן הם מתקשים לקום בבוקר. אצל בעלי הפרעת קשב מגלים הרטבת לילה בשכיחות גבוהה יותר (כחלק מבעיית השינה), וגם מגלים תנועתיות רבה במהלך השינה.
הפרעת בויסות התיאבון – בעלי הפרעת קשב או שלא רעבים בכלל, או שלא מפסיקים לאכול. יש גם אכילה מנחמת שמביאה להשמנה מרובה.
3.       הפרעה תחושתית – רגישות לצלילים (נבהלים ממחיאת כפיים, ממוסיקה רועשת), רגישות למגע, רגישות לבליעה (למשל: ילדים שקשה להם לבלוע כדורים, אוכלים רק דברים מסוימים, חווים תחושה של מזון בפה כמו תחושה של שריפה).
כל מה שקשור לויסות נעלם עם הגיל כי הוא קשור להבשלה.
4.       הפרעות בויסות רגשי – שינויים במצב הרוח מספר פעמים ביום, קושי במעברים (מעירות לשינה, מכיתה לכיתה, ממורה למורה ועוד). ההסתגלות לשינויים איטית מאוד.
כפי שצויין, הפרעת קשב היא הפרעה רפואית במבנה המוח. מדברים על שינויים במוח:
·      בקליפת המוח (קשור להפשטה ולמנגנונים גבוהים).
·      בגרעיני החומר האפור (אחראי על הויסות).
·      בצרבלום – המוח הקטן (אחראי על שווי המשקל והמוטוריקה).
 
אצל אנשים עם הפרעת קשב יש בעיה ברשתות הקשב שבין הסינפסות.
דופמין, הוא חומר טבעי במוח וכאשר הוא מתפרק - מפריש אדרנלין. אצל בעלי הפרעת קשב יש חוסר באדרנלין, כי המערכת לא עובדת כפי שצריך. למעשה, אצל בעלי הפרעת קשב מופרש רק 30% מהחומר ו – 70% ממנו חוזר  חזרה אחורה ולא מגיע לרשתות המוח, לכן, אנשים אלו מחפשים אדרנלין בדרכים אחרות: זזים הרבה, מחפשים ריגושים, מחפשים חומרים שעוזרים להם להתרכז.
ילדים מחפשים לרוב שוקולד או קוקה קולה, אחר כך עוברים לקפה וסיגריות (ניקוטין הוא חומר ממריץ). חלק לא עוצרים בזה ועוברים לגראס, כי הוא עוזר להם להירדם.
תרופות להפרעת קשב (למשל, ריטלין) הן ממריצות, תפקידן לאפשר את זרימת  הדופמין הבורח מהמוח ומעלה את האדרנלין, לכן יש גם תופעות לוואי של חוסר תיאבון וחוסר שינה.
 
הפרעת קשב היא הפרעה תורשתית (90% גנטיקה), קשיחה ואורגנית והשפעת הסביבה קטנה מאוד. אנשים עם הפרעת קשב נוטים להתחתן זה עם זה.
במסגרת הטיפול בילד עם הפרעת קשב יש לקחת בחשבון שגם ההורים הם עם הפרעת קשב. לכן, כשמטפלים בילדים יש לזכור, כי עובדים גם עם ההורים.
ילדים עם הפרעת קשב צריכים מערכת ברורה. מערכת עם חוקים ומסגרת, כי הם לא יכולים בלעדיה.
בנים עם הפרעת קשב לא יודעים לסבול, לכן הם יותר בולטים. בנות מבשילות לאט יותר, ולכן הן פחות בולטות ויש להן נטייה להסתתר – חשוב לגלות אותן.
הפרעת קשב היא הפרעה פסיכיאטרית. המאבחנים הם פסיכיאטרים. בארץ יש מחסור בפסיכיאטרים, לכן נוירולוגים ורופאי ילדים שעברו הכשרה יכולים גם לאבחן את ההפרעה. המאבחנים משתמשים ב- DSM 4 (התנ"ך של אבחון הקשב).
ההפרעה היא בקשב. ההפרעה נקראת ADHD - Attention deficit hyperactivity disorder . ההפרעה כוללת שתי קבוצות: 1. קשב, 2. היפראקטיביות ואימפולסיביות. לכל קבוצה 9 קריטריונים. כאשר מאבחנים יש למצוא לפחות 6 קריטריונים מתוך 9 קריטריונים בכל קבוצה.
היפראקטיביות בילדים קשורה להבשלה  איטית. ההיפראקטיביות מתמתנת עם הזמן, אך היא לא נעלמת. בגיל ההתבגרות, חלק מההיפראקטיביות נרגעת.
 
דרישות יסוד להפרעה:
1.   מצוקה – רגשית, התנהגותית, חברתית, לימודית.
2.   חלק מהמאפיינים חייבים להופיע לפני גיל 7 (בקרוב ישונה לגיל 12).
3.   צריך לראות את התמונה בשתי מסגרות שונות (בית וביה"ס, בית, חוג ועוד).
4.   לשלול הפרעה שעל ציר ה- PDD ולשלול הפרעות נפש (הפרעת פסיכוזה, והפרעה ביפורלית – מניה דיפרסיה).
 
 
9 קריטריונים לקשב
1.       רתיעה מכל מאמץ מנטאלי הדורש קשב (למשל – הכנת ש"ב).
2.       טווח קשב קצר (3 – 5 דקות של קשב).
3.       מוסחות (כל רעש מפריע, המון מחשבות שקופצות בראש).
4.       שכחנות (שכחה של פרטים טפלים – תאריכים, לוח הכפל, שמות).
5.       נטייה לאבד דברים.
6.       קושי בסדר וארגון (קושי לסדר את התיק לביה"ס, קושי באוטומטיזציה, קושי לעקוב אחר הוראות).
7.       דחיינות (להתחיל דברים ולא לסיים).
8.       שגיאות של חוסר תשומת לב (לא לקרוא שאלה עד הסוף, יכול להיות אדם/ילד גאון, אך ייכשל כי מפספס פרטים – אין למידה מטעויות). קריטריון שמאוד משפיע על הדימוי העצמי.
                                                                                                      מאבד אמון בעולם.
"קורים לי דברים לא צפויים, אני מבין אבל נכשל"                 מאבד אמון בעצמו.
                                                                                                    זה מעליב – מתחיל לשקר.
ילדים עם הפרעת קשב הם ילדים טובים, שנאלצים לשקר הרבה פעמים, כי לא יודעים למה עשו דבר מסוים.
9.       לא שומע כאשר מדברים אליו (למשל, כאשר הילד מול המחשב או הטלוויזיה וקוראים לו מספר פעמים). אל ילדים עם הפרעת קשב יש לדבר במשפטים קצרים, אחרת הם לא קשובים.
 
9 קריטריונים להיפראקטיביות ואימפולסיביות
1.       תזזיתיות (יושבים, אבל מפעילים את הרגליים, ידיים. לילדים אלו עוזר להקשיב כאשר הם זזים).
2.       קמים ומסתובבים (מבקשים לצאת מהכיתה, מתנדבים לעשות דברים או להביא משהו. מבוגרים משחקים בפלאפון, בונים בידיים).
3.       תנועתיות יתר – "מנוע בטוסיק" (כל הזמן נמצאים בתנועה. אלו ילדים מאוד קשים. נופלים הרבה ומקבלים מכות. ההורה צריך להיות על המשמר וחוויית ההורות היא קשה – חווים כישלון כהורים). חשוב לציין, כי זה מאפיין לא כל כך נפוץ וקיים אצל מיעוט.
4.       נטייה לדברים מסוכנים, לריגושים (טיפוס על מתקנים מסוכנים, עושים דברים שעל גבול החוק. יחד עם זאת, אלו נערים שמצליחים ביחידות קרביות).
5.       דברנות (קושי להפריד בין עיקר לטפל, לכן אומרים הכול).
6.       רעשי רקע (תיפופים, זמזומים – עושים זאת הכי הרבה כאשר רוצים להתרכז. ליד ילד כזה לא רוצים לשבת בגין הרעש).
7.       קושי באיפוק – קשור לאימפולסיביות (קושי לעמוד בתור, ברמה שחווים זאת כסבל. כאשר נוסעים ילד כזה ישאל כל הזמן – "מתי מגיעים?").
8.       מתפרץ (קוטע אחרים באמצע המשפט, כי מפחד לשכוח את מה שרוצה להגיד). שכיח בהפרעת קשב             הפרעה בתחושת הזמן – אין תחושת זמן, או שמגיעים מוקדם או שמגיעים מאוחר.
9.       מציקנות – בעיה בתחושת גבולות הגוף (נוגעים בכולם. מציקים לכולם, ומרגישים שכולם מציקים להם. מתלוננים ולא מקבלים תגובה, וכך מאבדים אמון במבוגרים. זה פוגע בדימוי העצמי ובדרך שהם חווים את העולם).
הפרעה מרדנית מתנגדתODD – מתפתחת אצל ילדים בעלי הפרעת קשב (לרוב מאוד חכמים) שמאבדים אמון בעולם מבוגרים.
 
תחלואה נלווית
1.       דימוי עצמי נמוך (אכזבה עצמית). הדבר בא לידי ביטוי בחוסר יציבות ביחסים זוגיים, קושי לשמור יחסים חברתיים לאורך זמן, קושי לשמור על מקומות עבודה. קושי בכל תחומי החיים.
2.       ביקורת עצמית גבוהה (בעיקר אצל נשים).
3.       קשיים בהתמודדות בחברה.
4.       דריכות גבוהה כדי לא לעשות טעויות (יכול להתפתח לחרדה).
5.       יותר תחלואה גופנית (מדברים היום על יותר ילדים עם אפילפסיה – במקרים אלו יכולים ליטול ריטלין. מתח נפשי גורם ליותר תחלואה.
6.       דיכאון ואובדנות (עקב פגיעה נרקיסיסטית ואימפולסיביות). בגיל ההתבגרות יש סכנה לאובדנות.
7.       הפרעת טורט וטיקים (בעלי הפרעת קשב והפרעת טורט יכולים ליטול ריטלין).
8.       חרדה ו- OCD (הפרעה אובססיבית). לבעלי הפרעת קשב הפחד בא ממקום אמיתי, כי באמת קורים להם דברים. למשל – "אם אני לא אעשה את זה עכשיו, זה לא יקרה ... ", ואז יש כאלה שנראים כאובססיביים. כל זאת על רקע של בעיית קשב וארגון.
9.       לקויות למידה. דיסגרפיה (קושי בכתיבה) הכי שכיח.
עם טיפול תרופתי נכון, רוב התסמינים נעלמים.
 
אבחון וטיפול
מאבחן הוא אך ורק רופא, פסיכיאטר או נוירולוג או רופא ילדים שעבר הכשרה.
האבחון כולל:
1.     היסטוריה מפורטת מלידה ועד היום. הרבה מאוד פרטים – הכול חשוב.
2.     בדיקה קלינית (בדיקה נוירולוגית לא עוזרת).
3.     תחלואה נלווית – שטף דיבור, יצירת קשר עין, תקשורת לא מילולית, הבעות פנים, הבנת רמזים, שיתוף פעולה, תכנים של חשיבה, כושר שיפוט תקין/לא תקין).
4.     שאלונים למילוי על ידי ההורים וביה"ס.
 
בדיקת TOVA – היא בדיקת עזר, שנוצרה ככלי לבדיקת תרופה. זה לא כלי לבדיקת הפרעת קשב – בא רק להערכת הטיפול התרופתי.
בדיקת BRS – כלי עזר, אך לא כלי אבחוני. לכלי זה רגישות לא מספיק גבוהה.
ניטור קליני – אבחנתי               מתחילים ברמת תרופה קטנה. ממלאים שאלונים              חוזרים לאחר שבוע. מעלים את מינון התרופה              ממלאים שאלונים. לאחר חודש וחצי אוספים את השאלונים ורואים מתי היה השיפור – בודקים את מינון התרופה (זו דרך פעולה מאד תובענית לרופאים, והיא כמעט ולא מתבצעת).
מתחילים את הטיפול במינון נמוך. בין 0.3 – 0.7 מ"ג  ל- 1 ק"ג ליום               למינון (לילדים). למבוגרים  0.25 - 0.3  מ"ג לק"ג למנה ליום.
למינון יש טווח וניתן בהתאם למשקל הגוף.
ריטלין לא מתאים לכולם – 10% מבעלי הפרעת קשב הריטלין לא מתאים, ולכן לא מגיבים טוב לריטלין, או שהמינון נמוך מדי.
אדרל – תרופה המחליפה את הריטלין.
פוקלין – תרופה נוספת שמחליפה את הרטלין (תרופה רכה). שתי התרופות הללו לא קיימות בארץ. ניתן לייבא אותן בייבוא אישי.
יחידת המדידה ה "בסיסית" היא 10 מ"ג של ריטלין רגיל והשפעתה אורכת כ- 4 שעות.
הטבלה  מציינת ליד כל מינון (בסוגריים) מדד השוואתי לעוצמת ההשפעה - לעומת מנת ריטלין רגיל בסיסית של 10 מ"ג.
סוג התרופה
ריטלין (בסיסי)
ריטלין LA
קונצרטה
זמן ההשפעה (שעות)
4
8 עד 9
12
מינון (מ"ג)
10 = 10 מ"ג בסיסי
20 = 8 מ"ג בסיסי
30 = 12 מ"ג בסיסי
40 = 16 מ"ג בסיסי
18 = 5 מ"ג בסיסי
27 = 7.5 מ"ג בסיסי
36 = 10 מ"ג בסיסי
54 = 15 מ"ג בסיסי
                                                                                                                                          
ריטלין LA  וקונצרטה – הן תרופות בשחרור מושהה. עולים בשעות ויורדים במינון והיא ניתנת בהתאם למשקל הגוף.
אם ילד צריך 20 מ"ג ריטלין בסיסי, בקונצרטה זה 72 מ"ג. אחרת, אין אפקט לקונצרטה.
בחטיבה ובתיכון, הבעיה העיקרית היא במינון נמוך. קונצרטה 18 זה מעט מאד לנער מתבגר. לכן, רק במינון הנכון זה משפר את הקשב. במינון נמוך נראה את התופעות הבאות – נרדמים, כבויים, עייפים, זומבים.
ריטלין היא תרופה שנכנסת לגוף            עובדת              יוצאת.
כדי ליטול ריטלין, אין צורך בבדיקת דם.
חשוב לאכול לפני נטילת התרופה.
ריטלין לא פוגע בלב.
טיקים נגרמים מעייפות ולחץ ולא מרטלין.
להפרעת קשב פיזור גלובאלי אחיד.
רוב תופעות הלוואי הן תופעות אקראיות – דפיקות לב, כאבי ראש, כאבי בטן.
הטיפול התרופתי הוא החלק הראשון בטיפול בהפרעת קשב. כלומר, תרופה + טיפול נלווה.
בגיל צעיר - תרופה והדרכת הורים. הדרכת הורים חשובה ביותר. לומדים לעבור ממצב של כעס להומור – לצחוק עם הילד ולא על הילד. לומדים, איך להתנהל בתוך המשפחה והבית, וברגע שהאווירה משתנה זה משפר את התפקוד של הילד. יש לזכור שהבעיה לא רגשית במקורה, אלא תפקודית. ההבנה שמדובר בבעיה אמיתית ולא במשהו שיפוטי, זה כבר מקל את האווירה בבית. לדבר קצר – מוריד את הכעס.
בגיל הילדות וההתבגרות – תרופה וטיפול התנהגותי (לא טיפול דינאמי).
                                                                                                                 סכמה: ורדה בן בשט